Enfermedades Arteriales Periféricas
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA
La enfermedad arterial periférica (EAP), se define como una afección aterosclerótica crónica caracterizada por la obstrucción parcial o completa de una o más arterias periféricas, principalmente en las extremidades inferiores, debido a la acumulación de placas de ateroma y, en ocasiones, trombosis. El espectro clínico de la EAP abarca desde formas asintomáticas (la más frecuente y subdiagnosticada) hasta manifestaciones sintomáticas como la claudicación intermitente—dolor, calambres o fatiga muscular inducidos por el ejercicio y aliviados con el reposo—y formas graves como la isquemia crónica amenazante de la extremidad (CLTI), que se caracteriza por dolor en reposo, úlceras no cicatrizantes o gangrena atribuible a obstrucción arterial demostrada objetivamente.
La EAP afecta a más de 230 millones de personas en todo el mundo, con una prevalencia creciente asociada al envejecimiento poblacional y la presencia de factores de riesgo cardiovascular como tabaquismo, diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipidemia, obesidad, edad avanzada, sexo masculino y raza negra. Es importante destacar que la EAP es un marcador de enfermedad vascular sistémica y se asocia con un aumento significativo del riesgo de eventos cardiovasculares mayores (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular) y mortalidad. El diagnóstico de EAP se basa en la evaluación clínica y pruebas no invasivas, siendo el índice tobillo-brazo (ITB) la herramienta estándar: un ITB < 0,90 es altamente sensible y específico para estenosis arterial significativa. La EAP puede afectar distintos segmentos arteriales: aortoilíaco, femoropoplíteo e infrapoplíteo, y puede presentarse como enfermedad multisegmentaria.
El manejo de la EAP requiere un enfoque multidisciplinario e incluye modificaciones intensivas del estilo de vida (abandono del tabaco, ejercicio supervisado, dieta saludable, control de peso), tratamiento farmacológico dirigido a la reducción del riesgo cardiovascular (estatinas, antihipertensivos, antidiabéticos, antitrombóticos) y, en casos de síntomas refractarios o riesgo de pérdida de la extremidad, revascularización mediante técnicas endovasculares o quirúrgicas. La EAP presenta importantes disparidades en diagnóstico y tratamiento, especialmente en poblaciones vulnerables, lo que subraya la necesidad de estrategias de equidad en salud.
Signos y Síntomas
Puede presentarse de forma asintomática o con una variedad de signos y síntomas, que dependen de la severidad y el territorio vascular afectado. El síntoma clásico es la claudicación intermitente, definida como dolor, calambres, fatiga o sensación de pesadez en el grupo muscular distal a la obstrucción arterial, que aparece con el ejercicio, no está presente en reposo y se alivia en menos de 10 minutos tras detener la actividad. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con EAP no presentan esta forma típica: entre el 70% y el 90% pueden ser asintomáticos o tener síntomas atípicos, como molestias en las piernas que no cumplen criterios de claudicación clásica, dolor que aparece en otros grupos musculares, síntomas que se resuelven durante la marcha, o que también ocurren en reposo. En mujeres, es más frecuente la presentación con síntomas atípicos o ausencia de síntomas, lo que contribuye a un subdiagnóstico en este grupo. Los síntomas atípicos pueden incluir parestesias, sensación de ardor, hormigueo, debilidad, o dolor que no se relaciona claramente con el ejercicioreposo.
En estadios avanzados, la EAP puede evolucionar a isquemia crónica amenazante de la extremidad (CLTI), caracterizada por dolor en reposo, especialmente nocturno y en el pie, que empeora con la elevación y mejora al colocar la extremidad en posición declive. Puede asociarse a lesiones tróficas como úlceras isquémicas, gangrena, o infecciones locales. Las úlceras arteriales suelen ser profundas, de bordes bien definidos, base pálida y localizadas en zonas distales (dedos, talón). Otros hallazgos físicos incluyen disminución o ausencia de pulsos distales, piel fría, pálida o con rubor en declive, tiempo de llenado capilar prolongado, atrofia cutánea, pérdida de vello y uñas distróficas.
Diagnostico
El diagnóstico de las enfermedades arteriales se basa en una combinación de evaluación clínica, pruebas hemodinámicas no invasivas y estudios de imagen, seleccionados según el territorio vascular afectado y el contexto clínico.
En la enfermedad arterial periférica (EAP) de miembros inferiores, el método inicial más utilizado es el índice tobillo-brazo (ITB), que consiste en la relación entre la presión sistólica en el tobillo y la presión sistólica braquial. Un ITB ≤ 0,90 es diagnóstico de EAP. Sin embargo, en pacientes con calcificación arterial (por ejemplo, diabéticos o con insuficiencia renal), el ITB puede ser falsamente elevado, por lo que se recomienda el índice dedo-brazo (TBI) o la presión sistólica del dedo del pie (TSBP) como pruebas complementarias. Aunque el TBI y la TSBP se emplean ampliamente en la práctica clínica, la certeza de la evidencia sobre su precisión diagnóstica es baja y se requieren estudios de mayor calidad para definir sus umbrales óptimos y su utilidad en diferentes poblaciones, especialmente en diabéticos y pacientes con enfermedad renal crónica.
La ecografía Doppler es el estándar no invasivo para confirmar y localizar lesiones, permitiendo evaluar el flujo y la anatomía arterial. En casos que requieren planificación de revascularización o cuando la ecografía no es concluyente, la angiotomografía computarizada (CTA) y la angiorresonancia magnética (MRA) son métodos de alta sensibilidad y especificidad para detectar estenosis y oclusiones, con una precisión cercana al 90% respecto a la angiografía convencional. La angiografía por catéter sigue siendo el estándar de referencia, pero su uso se reserva para casos en los que se planea intervención endovascular, debido a su carácter invasivo y los riesgos asociados.
Manifestaciones Clínicas
Las enfermedades arteriales periféricas (EAP) presentan un espectro clínico que va desde la ausencia de síntomas hasta manifestaciones graves de isquemia. El síntoma clásico es la claudicación intermitente, definida como dolor, calambres, sensación de fatiga o pesadez en la pantorrilla, muslo, glúteo o pie, que aparece con el ejercicio, no está presente en reposo y se alivia en menos de 10 minutos tras detener la actividad. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con EAP no presentan esta forma típica; hasta el 60% pueden ser asintomáticos o tener síntomas atípicos, como molestias en las piernas que no cumplen criterios de claudicación clásica, dolor en otros grupos musculares, síntomas que se resuelven durante la marcha, o que también ocurren en reposo.
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